Toestemmingsformulier Tekst

Toestemmingsformulier verstrekking medicatie(gegevens) aan derden

Medicatie en medicatiegegevens zijn privacygevoelig. Alleen met uw toestemming verstrekt onze apotheek deze aan iemand anders dan uzelf. Deze toestemming is anders dan de toestemming die u eventueel gegeven heeft voor het beschikbaar stellen van uw medicatiegegevens aan andere zorgverleners.

Dit formulier geldt voor personen vanaf 16 jaar. Bij kinderen van 12 tot 16 jaar dient het formulier door zowel ouder als kind ondertekend te worden.

Door ondertekening van deze verklaring geef ik de Lopikse apotheek toestemming voor het verstrekken van mijn medicatie(gegevens) aan een door mij aangewezen persoon.

Lopikse Apotheek logo
Lopikse Apotheek
Gegevens aangewezen persoon
Gegevens aanvrager

Ik geef toestemming voor

*Betreft actueel medicatieoverzicht, medicatiehistorie of reisdocument

Copyright © Lopikse Apotheek 2020 | Alle rechten voorbehouden | Privacyverklaring | Verkoop- en betalingsvoorwaarden