24-UURSSERVICE Tekst

AANMELDFORMULIER 24 UURS SERVICE

Om deel te kunnen nemen aan deze 24 uurs service dient u het formulier volledig ingevuld bij uw apotheek in te leveren.

Houdt u er wel rekening mee dat de Servilocker staat in de Schoonhovense apotheek en dat daar de medicatie kan worden opgehaald buiten de openingstijden van de apotheek.

Lopikse Apotheek logo
Lopikse Apotheek
Persoonsgegevens
Adresgegevens
Afrekenen van medicijnen

Medicijnen, die (gedeeltelijk) betaald moeten worden, zetten wij voor u op rekening. Daarom verzoeken wij u onderstaande machtiging tot automatische incasso in te vullen.

Hierbij machtigt ondergetekende, tot wederopzegging, de Schoonhovense Apotheek dan wel de Lopikse Apotheek om van ondergenoemde bankrekening het notabedrag automatisch maandelijks af te schrijven.

Rekeningnummer (IBAN):

Copyright © Lopikse Apotheek 2020 | Alle rechten voorbehouden | Privacyverklaring | Verkoop- en betalingsvoorwaarden