Toestemmingsformulier LSP Tekst

Toestemmingsformulier LSP

Lopikse Apotheek logo
Lopikse Apotheek
Gegevens huisarts of apotheek
Mijn gegevens
Wil je toestemming regelen voor jouw kinderen?
  • Voor kinderen tot 12 jaar: je geeft als ouder of voogd toestemming. Hiervoor kun je dit formulier gebruiken.
  • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar die toestemming willen geven: zowel jij als ouder of voogd én het kind zetten allebei een handtekening.
  • Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming en vullen een eigen formulier in.
Gegevens van mijn kinderen

Vul hieronder de gegevens in van de kinderen voor wie je toestemming wilt regelen.

Heb je meer dan twee kinderen? Vraag dan een extra toestemmingsformulier.

Lever dit formulier in bij de huisarts of apotheek bij wie je toestemming regelt.

Copyright © Lopikse Apotheek 2020 | Alle rechten voorbehouden | Privacyverklaring | Verkoop- en betalingsvoorwaarden