INSCHRIJFFORMULIER Tekst

INSCHRIJFFORMULIER LOPIKSE APOTHEEK

Lopikse Apotheek logo
Lopikse Apotheek
Persoonsgegevens
Medicatieoverdracht

Geeft u toestemming om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP?

Meer informatie kunt u vinden in de folder 'Uw medische gegevens elektronisch delen' (klik hier voor de folder).

Geeft u toestemming aan de apotheek om uw laboratoriumwaarden op te vragen bij andere zorgverleners?

Geeft u toestemming aan de apotheek om uw dossier op te vragen bij uw vorige apotheek?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

In verband met het bewaken en begeleiden van uw medicatie verzoeken wij u hieronder belangrijke aanvullende informatie te verstrekken inzake allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of ziektebeelden, medicatie of andere zaken die u belangrijk vindt.

Overige gezinsleden inschrijven

Alleen van toepassing voor thuiswonende kinderen onder de 16 jaar oud.

Wilt u voor ieder van de overige gezinsleden die u wil inschrijven een nieuw inschrijfformulier invullen.

Privacy

Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om. Voor meer informatie over privacy verwijzen wij u naar de folder ‘Persoonsgegevens, medicatie en uw privacy’ van de KNMP, www.vzvz.nl of vraag in de apotheek om meer informatie.

Bij uw eerste bezoek aan de apotheek verzoeken wij u een ondertekend exemplaar van dit formulier mee te nemen.

Copyright © Lopikse Apotheek 2020 | Alle rechten voorbehouden | Privacyverklaring | Verkoop- en betalingsvoorwaarden